極罕見疾病報告
① “只因是成年人……”低磷酸酯酶症患者的殘酷現實

[비즈한국] 在罕見疾病中，患者人數極少的疾病被歸類為“極罕見疾病”。在韓國，通常指患病人數在200人以下，甚至沒有疾病分類程式碼的疾病。患者少意味著缺乏診斷經驗、治療資料和社會關注。結果導致確診過程漫長，即使辛苦確診，由於缺乏相應的治療藥物和制度，患者及其家屬往往不得不獨自承受痛苦。BizKorea在此深入探討數字背後極罕見疾病患者的現實及醫療死角。

即便遭受如骨骼溶解般的劇痛，成年低磷酸酯酶症患者目前能依賴的也只有止痛藥。雖然國內已有能延緩病情、幫助維持生活的治療藥物，但那只是“畫餅充飢”。原因在於，他們因是成年人而被醫保的高門檻拒之門外。據瞭解，韓國境內的低磷酸酯酶症患者僅有50名左右，屬於患者極少的極罕見疾病。

低磷酸酯酶症雖名字陌生，但其痛苦卻絲毫不輕。這是一種因基因突變導致體內缺乏ALP（鹼性磷酸酶）的遺傳性代謝疾病，據知每百萬人中約有一例。若缺乏這種酶，骨骼和牙齒無法正常硬化，導致反覆骨折，肌肉逐漸萎縮。患者會出現步行障礙，病情嚴重者往往需要依賴輪椅。這不僅是骨骼脆弱的疾病，更是徹底摧毀日常生活的頑疾。由於患者人數少，缺乏社會關注和醫療經驗，極罕見疾病典型的困難在這類患者身上表現得淋漓盡致。

成年人難以逾越的醫保報銷門檻，藥費每年高達8億韓元

好在低磷酸酯酶症已有治療藥物。酶替代療法注射劑“Strensiq”實際上是患者唯一的救命稻草。若在幼兒期確診並開始治療，符合醫保報銷標準，則可適用罕見疾病特定減免和個人負擔上限制度，從而大幅降低自付費用。儘管是高價藥物，患者負擔可控制在100萬至800萬韓元水平。

問題在於那些未能逾越報銷門檻的成年患者。韓國健康保險審查評價院對Strensiq的報銷條件要求：△ALP數值低於年齡及性別基準且PLP數值超過正常範圍 △治療前放射影像確認有低磷酸酯酶症的特徵性骨骼症狀 △要求19歲以下開始治療。這被指是對幼兒患者開放，但實際上對成年患者封閉的標準。

在現實中，不少低磷酸酯酶症患者在幼年時未能察覺。因為症狀易與骨質疏鬆、風溼、神經肌肉疾病等混淆，容易被誤診。因此，經歷數十年求醫之路，直到40-50歲才確診的病例不在少數。這些遲來的診斷使患者即便有藥也無法享受醫保報銷，必須全額自費。

其費用遠超個人承受能力。據審查評價院資料，Strensiq報銷上限價格以80mg/0.8mL高劑量為例，每瓶為537萬9760韓元。若每週注射3次，年費用超過8億韓元。即使是最便宜的12mg/0.3mL產品，每瓶也要80萬6964韓元，一年需約1億2600萬韓元。這就是成年患者不得不放棄治療，僅靠物理治療或止痛藥硬撐的原因。

韓國低磷酸酯酶症患者協會會長金賢珠表示：“雖然青少年階段可以報銷，但成年人屬於非醫保範圍，且必須滿足特定基準才能用藥，導致無法獲得充分的治療機會。即便基因突變導致了骨骼症狀，卻因為X光片無法捕捉到而被取消報銷資格的情況也很多。”對於患者而言，必須證明疾病才能獲得治療機會的現實，本身就是一道巨大的障礙。

醫療界也認為目前的報銷標準過於僵化。Severance醫院內分泌內科教授李裕美指出：“政府以醫保財政為由權衡經濟性，卻未充分考量被剝奪治療機會的成年患者所承受的社會成本和生活質量下降。”這意味著政府雖計算眼下的財政支出，卻將患者錯失治療後長期承擔的痛苦、護理負擔和勞動力損失排除在制度之外。特別是對於患者少、臨床資料積累困難的極罕見疾病，這種以經濟性為中心的做法只會進一步壓縮患者的治療機會。

海外正在出現擴大成年患者治療可及性的趨勢。在美國，若確認18歲以下出現低磷酸酯酶症症狀，無論是否實際治療，均被納入Strensiq報銷範圍；英國則是17歲以下。日本更進一步，完全取消了年齡限制，使成年低磷酸酯酶症患者也能享受公共保險福利。這與將成年患者推向醫保體系之外的韓國形成了鮮明對比。

無法早發現就會錯過治療時機

與報銷障礙同樣嚴重的問題是診斷延遲。低磷酸酯酶症非常罕見，且症狀與骨質疏鬆、風溼等其他神經肌肉病變相似，難以察覺。結果導致患者在身體持續惡化的同時，往往數十年都無法得知確切病名。即便有治療藥物，若診斷過晚，最終仍會錯過治療時機。

診斷通常從牙科、骨科或兒科發現“異常訊號”開始。若嬰幼兒期乳牙過早脫落或出現原因不明的反覆骨折，就需警惕。隨後透過血液檢查確認ALP數值降低，並利用X光檢查骨骼礦化減退或生長板變形等特徵性骨骼損傷。最後若確認ALPL基因突變即可確診。但在實際臨床中，由於對罕見疾病認識不足，該過程往往無法如教科書般銜接。對於極罕見疾病，醫護人員一生可能從未見過相關病例，因此更需建立縝密的早期診斷體系。

醫療界特別強調牙科領域的早期發現至關重要。若4歲以前嬰幼兒在沒有明顯牙齦疾病或外傷的情況下，乳牙過早脫落，應高度懷疑低磷酸酯酶症。關鍵點在於乳牙脫落時，牙根沒有正常吸收，而是完整地隨牙齒脫落。這是因為支撐牙齒的骨骼和組織出現問題，導致牙齒脫臼般脫落。

延世大學牙科大學醫院小兒牙科教授姜正民解釋道：“乳牙本來就會掉，人們可能會忽視，但牙根完整地掉下來，意味著牙周組織出了問題，應視為從骨骼中脫位掉落。”他補充說：“之後恆牙長出後問題也不會結束，吃軟食物時牙齒也可能晃動或脫落，並可能出現發音問題或咬合不正，長期來看會影響消化功能和生長。”

在此認識下，今年1月起，嬰幼兒口腔檢查表中增加了詢問乳牙是否過早脫落的問診項。同時也設立了可根據牙醫判斷聯絡大學醫院或內科的早期發現程式。雖然這是邁向完善診斷體系的第一步，但有指責稱，若沒有一線醫護人員的意識支援，即便有制度也難以發揮實效。

急需反映患者心聲的視窗

低磷酸酯酶症的問題並非個例。即便有治療藥物卻被報銷標準擋住，因罕見而導致診斷和治療體系滯後，患者聲音無法充分反映在政策中——這種結構在韓國罕見疾病政策中反覆出現。特別是極罕見疾病，由於患者人數少，更容易被擠出優先順序。國家對待這些患者的方式，幾乎如同對待“不存在的人”。

大韓內分泌學會認為這種現實已無法再視而不見，於本月7日與韓國低磷酸酯酶症患者協會簽署MOU，共同致力於改善該病的診斷與治療環境，並提高社會認知。學會與患者團體聯手，是因為雙方達成共識：需要建立一條將患者迫切呼聲帶入制度內的通道。

擔任大韓內分泌學會罕見疾病研究會長的李裕美教授表示：“雖然罕見疾病多達7000多種，但像這樣積極活動的患者協會並不多。韓國需要一個能更好地反映患者聲音的渠道。”大韓內分泌學會理事長、亞洲大學醫院內分泌代謝內科教授鄭允碩也表示：“大韓民國雖已躍升為發達國家，但部分罕見疾病仍受限於醫療救助。希望國會也能關注，提高認知度，讓醫療可及性逐步改善。”

極罕見疾病政策的水平最終體現的不是患者人數，而是社會的準則。是因患者少而忽視，還是國家連少數人的痛苦都一併承擔，這才是醫療發達國家的真正標準。低磷酸酯酶症成年患者要求的並非特權，而是生病了就能得到治療這一最基本的權利。如果放任有藥卻無法使用這一現實，K-醫療的成果只能是打折扣的。