實損保險緊急診斷
① 70%國民投保的“第二國民醫保”，保險金卻被9%的人壟斷

[비즈한국] 實損保險因國民投保率高達70%左右，被稱為“第二國民醫保”。然而，其結構畸形，前9%的實損保險投保人領取了總保險金的80%左右。由實損保險引發的醫療濫用已擾亂了市場，並留下了諸如迴避必需醫療等對醫療體系造成不可逆轉傷害的後遺症。本文將探討實損保險的歷史，瞭解它與非重症領域非醫保專案相結合產生了怎樣的影響，以及未來即將推出的第5代實損保險應朝什麼方向發展。

通常被稱為“實費保險”的實損醫療保險，是指被保險人因疾病或傷害在醫療機構住院或門診接受治療、處方調劑時，對個人實際負擔的醫療費進行補償的產品。該產品保障療養給付與醫療給付中，在自付金額與非醫保專案總額扣除自負額後的餘額。實損保險由民營保險公司而非國民健康保險公團銷售，因投保率高而被譽為“第二國民醫保”。根據保險開發院的基礎統計，投保率在2020年為66.5%，2021年為65.7%，2022年為66.4%，2023年為69%。

實損保險的歷代產品開發，旨在平衡保險公司減少虧損的需求與金融監管部門根據醫療利用量合理分擔保險費的公平性。近期，討論核心在於提高非重症治療的自負比例並降低保障限額的“第5代實損保險”。第5代實損保險預計將於明年下半年推出。政府目前正在考慮透過提供補償金的方式，誘導第1、2代投保人轉換為第5代產品的“回購”方案。回購物件為2013年以前簽署的實損保險合同，包括第1代654萬件、第2代928萬件，總計1582萬件。這佔全體3578萬名實損保險投保人的44%左右。但目前，該方案正面臨消費者的批評，認為其只反映了保險公司的立場。

實損保險根據投保時間分為不同代次。第1代實損保險截止至2009年9月，第2代從2009年10月至2017年3月，第3代從2017年4月至2021年6月，第4代則從2021年7月以後開始。根據金融監督院的實損保險業務業績，以2023年為準，各代次比重分別為：第1代19.1%，第2代45.3%，第3代23.1%，第4代10.5%，其他2.0%，其中第2代的比重最高。代次越高，保障範圍越小，但保險費越便宜。第4代產品根據個人非醫保診療費的申領次數進行保險費折扣或加價。因此，醫療利用量大的投保人保持保障範圍相對寬泛的第1、2代產品更為有利。保險業界指出，各代產品的賠付率都在增加，制裁“非醫保過度診療”已刻不容緩。

實損保險是如何出現的呢？根據保險研究院的研究報告，補償實損醫療費的產品最早可追溯至1963年。當時首次出現了對因傷害產生的醫療費進行實損補償的“實損補償傷害保險”，此後經過1970年代的團體健康保險及特約形式的疾病保險，直到1999年，出現了類似於現今補償傷害及疾病醫療費中個人自付部分的實損醫療保險。之後，透過2003年8月的保險業法修訂，在第三保險範疇內定義了“實損醫療保險”，並由財產保險公司和人壽保險公司共同經營。隨後，2009年9月，旨在標準化各保險公司參差不齊的保障內容的“第2代實損保險”問世。

從各代次特徵來看，第1代實損保險（舊實損）針對的是2009年9月前投保的人群。該類保險費高、保障範圍廣，且自負額相對較少。門診治療時的自負比例為“0%”。即治療費全額由保險公司承擔。根據財產保險協會和人壽保險協會的資料，今年第1代平均實損保險費為54,278韓元（較去年上漲2%）。保險費續保週期為3至5年，滿期為80歲或100歲。特別是物理治療、手法治療、核磁共振（MRI）、體外衝擊波、推拿、韓方針灸、中藥注射等專案均可無限制接受。甚至連在外國醫院產生的醫療費也可報銷40%。

被稱為“標準化實損”的第2代實損保險，投保時間為2009年10月至2017年3月。門診治療時的自負比例提高到了10%。續保週期也較第1代縮短為1至3年。保險期間為15年，保障範圍與第1代相同。但剔除了外國醫院的診療費。今年第2代的平均實損保險費為33,671韓元（較去年上漲6%）。

擁有“新實損”或“善良實損”別名的第3代實損保險，針對的是2017年4月至2021年6月期間投保的人群。門診治療時的自負比例提高到了20%至30%，續保週期縮短至“1年”。保險期間與第2代相同，為15年。保障範圍中剔除了“中藥注射”。從第3代開始，將手法治療、非醫保注射劑、MRI等賠付率較高的專案分離為特約，使得基礎保險費降低，這是其最顯著的區別。當時該產品的保險費水平較原有產品便宜了約35%。以今年為準，平均實損保險費為23,012韓元（較去年上漲20%）。

2021年7月以後銷售的第4代實損保險，門診治療時的自負比例為30%。續保週期與第3代相同，為1年，但保險期間縮短為5年。保障範圍與第3代相同，但最大的特徵是擴大了必需治療專案（醫保給付）的保障，而對於患者選擇性的非醫保專案，則根據醫療利用情況進行保險費折扣或加價。今年第4代的平均實損保險費為14,573韓元，較去年上漲13%。第4代產品的保險費負擔也比以往的實損保險有所減輕。根據金融委員會的資料，第4代實損保險比第1代實損便宜約70%，比第2代便宜約50%，比第3代便宜10%左右。