實損保險緊急診斷
③醫療改革第二輪執行方案為何被指“無力”？

【BizHankook】實損保險（實支實付型醫療保險）因國民參保率高達約70%，被稱為“第二國民醫保”。然而，其結構畸形：實損保險金的約80%支付給了排名前9%的參保者。由實損保險引發的過度醫療已擾亂市場，並對醫療體系造成了不可逆的創傷，包括導致民眾規避必要醫療等問題。本文將回顧實損保險的歷史，探究其與非重症領域“非醫保專案”結合後產生的影響，以及未來即將引入的第五代產品應向何處發展。

政府19日公佈了醫療改革第二輪執行方案，距離釋出第一輪方案已過去約7個月。最初，總統直屬醫療改革特別委員會計劃在去年12月底釋出該方案，但由於醫生團體反對包含“處分離崗實習醫生等醫療人員”內容的戒嚴宣告，拒絕參與討論，導致進度推遲。第二輪執行方案的核心在於：△培育地方醫院及強化基層醫療 △非醫保專案合理管理及實損保險改革 △構建醫患雙方互信的醫療事故安全網。其中，本文將詳細剖析“非醫保專案合理管理及實損保險改革”部分可能引發的擔憂。

將個人承擔比例提高至95%，並限制醫保與非醫保的“混合診療”

非醫保改制方案的重點是：將必要的醫療性非醫保專案納入醫保範圍；針對過度醫療風險較大的非醫保專案，應用價格及診療標準設定等單獨管理體系。普通非醫保專案則透過監測和資訊公開進行監督。具體而言，將持續挖掘以重症及必要醫療領域為主的醫療行為、治療材料、藥品等，推動其轉換為醫保專案；並在挑選醫保制度內選定“管理醫保”物件，設定價格與診療標準，並適用95%的個人承擔比例。

管理醫保物件將由醫療界、消費者、專家等組成的決策體系進行篩選，綜合考慮治療必要性、替代可能性、濫用風險等因素進行限制性選定。此外，僅針對在進行美容、整形目的之非醫保診療的同時，為申請實損保險賠付而並行使用醫保的情況擴大醫保限制；並將選定非醫保的名稱與程式碼標準化，在報告非醫保事項或開具診療費詳細明細單時，強制要求使用標準名稱與程式碼。

限制醫保與非醫保專案的“混合診療”此前也包含在必要醫療政策方案中。據國民健康保險公團統計，實損保險支出額排名前列的非醫保混合診療比例分別為：手法治療89.4%、白內障手術100%、體外衝擊波治療95.6%、鼻瓣重建術·海扶刀（HIFU）·乳房腫塊旋切術100%、靜脈曲張96.7%。由於該議題從去年起就持續討論，外界曾期待方案中會包含具體條目，但最終僅給出了“具有醫學必要性、按常規進行的醫保-非醫保混合診療將予以認可”的模糊說明。

方案中並未提出防止醫療機構為規避混合診療限制，將診療行為拆分為醫保與非醫保分別實施或分別申請賠付的對策。限制混合診療的典型國家是日本。但由於韓國目前實損保險參保率極高，有觀點擔憂，僅憑此手段很難引導以醫保為中心的醫療利用。醫療界也指出，此舉可能妨礙患者的選擇權，並導致醫療服務的水平平庸化。

醫保化後缺乏防止“氣球效應”的對策

雖然政策方針是積極推動治療必須的非醫保專案醫保化，但防範其他非醫保專案激增（氣球效應）的措施卻很薄弱。許多研究表明，在非醫保轉為醫保後，患者個人承擔的總費用反而增加。據保險研究院的《實損醫療保險非醫保保險金分析》報告，自白內障（2020年9月）、女性超聲波檢查（2020年2月）等專案醫保化後，由於誘導高額非醫保手術等行為，患者承擔的個人總費用反而上升了。分析女性超聲波檢查單據細節發現，在該專案醫保化後，海扶刀（HIFU）治療的申請費用佔比上升了26.3個百分點。診所級醫療機構單次診療金額從2019年的566.9萬韓元飆升至2020年的922.2萬韓元，漲幅高達62.7%。

雖然針對過度醫療風險大的非醫保專案，政府要求預先設定各專案價格、理由、是否有替代專案並簽署同意書，但有批評指出這與現行的“價格說明”義務並無太大區別。相比之下，臺灣地區要求醫療機構向患者進行更詳盡的非醫保專案預先說明，包括潛在副作用、醫療器械特性等。同時，臺灣還實施了非醫保診療異議申訴制度，若患者對非醫保診療提出異議且經核實，院方需退還相應款項。德國則規定，在申請非醫保專案時，可根據醫療行為難度、耗時等加權計費，但醫護人員必須在與患者及保險公司書面達成協議的前提下，方可適用該費率。

此外，政府釋出醫療改革第二輪執行方案後，醫療界隨即表示強烈不滿。大韓醫師協會當天發表宣告稱：“設定患者診療次數等一律化標準有侵犯患者診療權之嫌，且關於並行診療的非必要醫保並行判斷標準模糊，恐導致一線醫療機構民怨頻發。”大韓醫院院長協議會也在宣告中指出：“實現公平補償真正需要的是‘診療費正常化’，而非管理非醫保或改善實損保險。”並質疑道：“為了強化地方及必要醫療而進行的醫改，是否適合透過調高代表大企業利益的實損保險個人承擔比例來實現，政府應重新審視。”