實損保險緊急診斷
④ “第5代實損保險”與政府承諾有何不同？

[비즈한국] 實損保險（實損醫療保險）的投保率約佔國民總數的70%，被稱為“第二醫療保險”。然而，目前存在一種畸形結構，即9%的投保人領取了總額約80%的保險金。因實損保險導致的醫療濫用已干擾了市場，並對醫療體系造成了不可逆轉的傷害，如導致必需醫療被規避等。本文將回顧實損保險的歷史，探討其與非重症領域非醫保專案的結合如何產生影響，並分析即將推出的第5代實損保險應向何種方向發展。

政府在19日透過“醫療改革第二次執行方案”，宣佈了以非重症及門診治療為中心，提高自付比例的實損保險改革方案。針對非重症患者的門診治療，實損保險的自付比例將與全民醫療保險的自付比例掛鉤。例如，此前非緊急患者在地區急救醫療中心急診門診就診時，全民醫保自付比例為90%，透過實損保險實際只需承擔18%，但今後需承擔約81%。即如果醫療費用為10萬韓元，患者需自付8萬1000韓元。不過，住院患者的醫保內治療仍維持現行的實損保險自付比例。

此外，政府將實損保險劃分為重症和非醫保專案，允許投保人選擇非醫保特約險。針對適用健康保險費用特例疾病等重症患者的治療，將維持現行的保障水平，並設立年度自付額上限，以防範過度自付帶來的經濟負擔。對於非重症的非醫保保障，將上調現行30%的自付比例，縮減年度保障限額，並設立醫院住院次數限額等，同時將門診上限（20萬韓元）從“按次數計算”變更為“按日計算”。不過，此前討論的具體數值（如自付比例50%、年度保障限額1000萬韓元、醫院住院單次限額300萬韓元等）並未包含在內。

另外，基於個人投保人對非重症非醫保專案的利用量，保險費的折扣與加價制度將繼續實施。在第4代實損保險中，根據非醫保利用量（100萬韓元、150萬韓元、300萬韓元以上），非醫保特約保險費會進行加價（100%、200%、300%）。當局預計，根據是否選擇非重症非醫保特約，第5代實損保險費預計比第4代下調30%至50%左右。政府還將明確禁止醫療機構釋出包含“可適用實損保險”等內容的廣告。

在此次釋出中，住院醫保專案的自付比例維持了現行保障水平（實損保險自付比例20%）。政府在最初的研討會上曾宣佈，不僅是門診，住院的實損保險自付比例也將與全民醫保自付比例掛鉤，但隨後改變了立場。政府在最近的報道資料中解釋稱：“住院病例多為重症，醫療費負擔重，濫用擔憂較小，因此維持現行自付比例。”對於這種保留高額報銷住院治療的做法，批評聲音不絕於耳。事實上，根據保險研究院的報告，2020年實損醫療保險的理賠現狀顯示，雖然門診次數佔總理賠數的92.9%，但在理賠金額上，住院佔比達57.0%，高於門診。

政府從最初表現出推進“回購”的意願到隨後轉向，也引發了負面評價。政府在今年初曾指出，針對沒有合同變更（重新加入）條件、舊版條款適用至100歲的早期實損保險（第1代654萬件及早期第2代928萬件，總計1582萬件，佔比44%）必須積極制定對策，並強調“如果不將其納入改革，實損保險的根本改善是不可能的”。政府曾表示，在驗證回購效果後，若有必要將透過修改法律，在最大限度減少侵犯投保人利益的前提下，探討對早期實損保險適用合同變更（重新加入）條款。然而，此次釋出中改為“僅在本人希望的情況下”，並基於金融當局提出適當金額、設立投保人權益保護程式等前提下引入合同回購。

針對此次實損保險改革案，醫療界表示強烈反對。大韓醫師協會在宣告中甚至提到了提起憲法訴願的可能性。醫師協會實損保險對策委員會在24日的立場文中批評道：“強烈反對醫療改革第二次執行方案中提到的引入管理費、將非醫保診療費用計入換算指數計算方式、非醫保管理法立法化以及實損保險改革。”並指出，“方案完全未考慮因錯誤的輕症與重症患者分類，導致真正需要診療的患者也無法獲得救治，以及患者的正當診療權可能受到嚴重損害的情況。”