[비즈한국] 提到“無血醫療”，人們往往會聯想到為了宗教原因而拒絕輸血的特殊醫療服務。也有人認為，這是因為少子化和老齡化導致獻血人數減少，為了節省緊缺血液而採取的一種手段。
然而，醫療界所說的患者血液管理（PBM）並不單純意味著不輸血治療。其目標在於：術前糾正貧血，手術過程中最大限度地減少出血，並在確實需要輸血時，根據患者的狀況和預後進行適度輸血。
順天鄉大學首爾醫院於2000年3月開設了無血中心，在國內較早開始執行這一診療體系。據醫院方面介紹，截至目前已完成6000多次此類手術，並每年舉辦分享微量輸血及無血治療臨床經驗與研究成果的研討會。
順天鄉大學首爾醫院無血及患者血液管理中心主任朴宣英（麻醉痛症醫學科教授）在接受《Biz Hankook》採訪時解釋道：“最初我們是以醫生的內部小組形式開設了無血中心，至今已有20多年了。更名為‘患者血液管理中心’也有10年左右，這在韓國幾乎是首創。”
順天鄉大學首爾醫院將PBM的目的重點放在糾正貧血和減少不必要的輸血，進而改善患者治療結果上，而非單純地追求降低輸血總量。
樸主任表示：“雖然社會存在血液緊缺問題，但最重要的是醫學、學術依據和患者預後。人們逐漸認識到，輸血不僅是為了補充缺少的血液，還會影響感染、併發症發生及長期預後，因此建立積極減少出血和輸血的管理體系已勢在必行。”
不僅是減少輸血，更要管理患者預後……分析23萬人資料，併發症降低20%
PBM的療效在國際研究中也得到了證實。2019年刊登在國際學術期刊《外科學年鑑（Annals of Surgery）》上的一項薈萃分析，研究了17項研究中的235,779名手術患者。結果顯示，應用術前貧血管理、最大限度減少失血、針對患者個體差異制定輸血策略等措施後，PBM引入後的紅細胞輸血率下降了39%。總體併發症發生率下降了20%，死亡率下降了11%，住院時間平均縮短了0.45天。
輸血標準也在發生變化。2023年美國血庫協會（AABB）的國際指南在回顧了涉及20,599名成年人的45項隨機對照試驗後，建議對於血流動力學穩定的住院成人，當血紅蛋白（Hb）低於7g/dL時，才考慮紅細胞輸血的限制性策略。心臟手術患者可選擇7.5g/dL，整形外科手術或有基礎心血管疾病的患者可選擇8g/dL作為參考標準。
樸主任解釋說：“過去有一項指南稱血紅蛋白低於10g/dL就必須輸血，但經過大規模臨床研究，這一標準已有所降低。不過，對於患有冠狀動脈疾病或正在進行急性出血的高危患者，仍需維持較高的數值。”
也就是說，目的並非避開輸血本身。目前的正規化正在轉變：在患者確實需要時進行輸血，但不再僅依據血紅蛋白數值，而是綜合考慮患者狀況和出血與否，從而減少不必要的輸血。
從術中出血到採血，全面精簡
順天鄉大學首爾醫院並未將PBM侷限於特定科室的輸血判斷，而是將其作為覆蓋術前、術中、術後的多學科診療體系來運營。醫院資料顯示，該體系包含急診醫學科、心臟內科、消化內科、婦產科、胸外科、神經外科、骨科、泌尿外科、麻醉痛症醫學科、診斷檢驗醫學科等多個科室共同參與。
手術技術的進步也影響了PBM的推廣。樸主任表示：“隨著機器人手術或內鏡等微創手術的普及，術中出血量大幅減少。過去在癌症手術或大型手術中，體內血液流失10%~20%很常見，但現在大部分手術的出血量都在100~200cc以下。”
在順天鄉大學首爾醫院19日舉辦的無血手術創新研討會上，各科室分享了實際案例。
胸外科透過在心臟跳動狀態下進行的不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCAB），降低了出血和輸血的可能性。神經外科利用直徑0.7~1cm的兩個小孔進行雙通道內鏡脊柱手術（BESS），減少了切口、肌肉損傷和出血。泌尿外科則利用高溫水蒸氣縮小肥大前列腺組織的瑞蒸（Rezum）手術等。
採血環節也在管理範圍內。因為反覆採血以檢查血紅蛋白本身就可能導致“醫源性貧血”。順天鄉大學首爾醫院在手術室配備了非侵入性連續血紅蛋白監測裝置，透過手指感測器即可實時確認血紅蛋白的變化。
“需要政府在專職人員、止血劑等方面提供支援”
政府目前也在監測醫療機構的適度輸血情況。雖然尚無直接的經濟獎勵或懲罰，但樸主任解釋說，各醫院輸血水平的量化本身就在改變醫療現場的行為。樸主任說：“雖然目前尚無直接的額外津貼或福利，但僅靠政府層面的監測和量化，醫護人員和醫院本身就會變得更加積極地進行管理。”
不過，她也指出，由於運營PBM需要專門人力，希望政府能給予更多支援。樸主任強調：“為了正常運營PBM，必須配備專門負責醫護人員及院內教育、血液使用監測的人員，因此有必要提供醫療費補償以維持這些人力和系統。”
對於減少出血所需的藥物，准入性也有待提高。在國外，除了纖維蛋白原濃縮劑外，還廣泛使用濃縮多種凝血因子的凝血酶原複合物濃縮劑（PCC）來應對出血或緊急逆轉抗凝劑效應。這是一種透過濃縮並注入必要的凝血因子，從而減少新鮮冰凍血漿（FFP）等血液製品使用的選項。
而在國內，PCC等凝血因子濃縮劑的選擇非常有限。Kyungbo製藥雖於2022年從瑞士Octapharma獲得了四因子PCC“Octaplex”的國內銷售權，但目前仍處於準備申請國內批准的階段。在美國，該產品以“Balfaxar”為名，在歐洲和加拿大則已以Octaplex獲批使用。
樸主任指出：“我們需要纖維蛋白原或濃縮止血複合劑等能在出血時輔助止血、而無需直接輸入血液的藥物。但由於藥企認為利潤空間較小，不願積極推動進口或獲批，導致很多在海外廣泛使用的止血藥在國內臨床現場無法使用。這導致我們不得已只能依賴血漿等血液製品。”
PBM雖始於無血治療，但如今已超越了針對特定患者群體的治療理念，正逐步擴大為管理普通患者貧血、出血及輸血全過程的診療體系。隨著少子化和老齡化引發血液供需矛盾，除了擴大血液供給外，透過PBM減少不必要的輸血並根據患者狀態合理用血的重要性也日益凸顯。